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国保の給付

療養の給付(医療機関窓口での自己負担割合)

義務教育就学前の人…2割
義務教育就学後70歳未満の人…3割
70歳以上75歳未満の人…70歳の誕生日の翌月から(誕生日が1日の人は、その月から)自己負担割合が見直されます。
・昭和19年4月2日以降生まれの人…2割(現役並み所得者は3割)
・昭和19年4月1日以前生まれの人…1割(現役並み所得者は3割)
 
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※現役並み所得者とは… 同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。
ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満の場合は申請により2割負担(昭和19年4月1日以前生まれの人は1割負担)となります。

出産育児一時金

国民健康保険に加入している人が出産したときに、申請により44万円が支給されます。
医療機関などで直接支払制度を利用した場合は、申請により直接支払制度により支給された金額を控除した差額が支給されます。
妊娠12週(85日)以降であれば死産・流産でも支給されます。
双生児以上を出産した場合は、その人数分の金額が支給されます。

◎直接支払制度について
お子さんを出産するときはたくさんの費用がかかります。
まとまった出産費用を事前にご用意していただく必要がなく、お手元に現金がなくても安心して出産できるようにするため、出産費用に出産育児一時金を直接充てることができるよう、原則として42万円の範囲内で、医療保険者から直接病院などに出産育児一時金を支払う仕組みに改められました(直接支払制度)。
燕市国民健康保険では、出産育児一時金の支給額は44万円ですので、直接支払制度を利用した場合は申請が必要となります。
※出産にかかった費用が42万円を超える場合は、退院時に差額をお支払いください。その後、燕市国民健康保険に申請することにより、2万円が支給されます。
※出産にかかった費用が42万円の範囲内であった場合は、その差額分+2万円が支給されますので、燕市国民健康保険に申請してください。
※直接、病院などに出産育児一時金が支払われることを望まれない人は、病院などで出産費用をお支払いののち、出産育児一時金の支給申請していただくことも可能です。

◎直接支払制度を利用する場合は、入院時に保険証を出産する病院などに提示し手続をすることとなりますが、保険証が変更となった場合や変更となる予定がある場合は必ず病院などにその旨をお話ください。燕市国民健康保険として、直接支払制度を利用した後で、他の医療保険に加入していた場合は、燕市国民健康保険が支払った出産育児一時金を返還していただく場合があります。

葬祭費

国民健康保険に加入している人が死亡したとき、申請により、葬儀を行った人(喪主)に対して5万円が支給されます。

◎申請に必要なもの
  • 喪主の印鑑
  • 喪主が確認できるもの(会葬礼状・葬儀に要した費用の領収書など)
  • 喪主名義の通帳(喪主名義以外の口座に振り込みを希望する場合、委任欄の記入が必要です。)
  • 死亡した人の国民健康保険被保険者証
ただし、社会保険等に加入していた人が(被扶養者は除く)、社会保険の資格を喪失してから3か月以内に死亡した場合、以前に加入していた保険から埋葬費が支給されますので、国保からは支給されません。
 
【ダウンロード様式一覧】
葬祭費支給申請書 様式
(PDF/120KB)
記入例1 受取口座が喪主名義の場合
(PDF/179KB)
記入例2 受取口座が喪主名義以外の場合
(PDF/184KB)

移送費

医師の指示により、やむを得ず重病人が入院・転院する際の移送に費用がかかったとき、申請して国保が必要と認めたときは移送費が支給されます。

療養費

次のような場合、いったん費用の全額を支払った後、申請すると自己負担割合などに応じて療養費が支給されます。
  1. 旅先での急病など、やむを得ず保険証を提示せずに医療機関で受診した場合
  2. 医師が必要と認めたコルセットなどの補装具代
  3. 小児弱視などの治療用眼鏡等(対象は9歳未満。医師の作成指示がある場合のみ)
  4. 医師の同意を得てマッサージやはり、きゅうを受けたとき
  5. 骨折やねんざなどで国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
  6. 海外で病気やけがの治療を受けたとき
  7. 医師が必要と認めた輸血に生血を使ったとき
【申請に必要なもの】
診療費を全額支払った場合
  • 療養費支給申請書
  • 保険証
  • 振込先口座の通帳
  • 印かん
  • 領収書(原本)
  • 診療報酬明細書(原本)
診療費を社会保険に返納した場合
  • 療養費支給申請書
  • 保険証
  • 振込先口座の通帳
  • 印かん
  • 社会保険から届いた返納の通知一式
  • 領収書(原本)
  • 診療報酬明細書(原本)
補装具を購入した場合
  • 療養費支給申請書
  • 保険証
  • 振込先口座の通帳
  • 印かん
  • 領収書(原本)
  • 医師による証明書(原本)
 
【ダウンロード様式一覧】
療養費支給申請書 様式(PDF/133KB) 記入例(PDF/174KB)

高額療養費

同一月内の医療費の自己負担が高額になり、定められた自己負担限度額を超えた場合、限度額を超えた分が申請により高額療養費として支給されます。
自己負担限度額は、年齢や世帯の所得に応じて設定されています。
なお、平成29年8月診療分から制度改正により、70歳以上の人の自己負担限度額が変更されました。詳しくは下記のリンクをご覧ください。

 「高額療養費制度について」(平成29年7月1日掲載)
 

自己負担額の計算条件

  1. 暦月(月の1日~月末)ごとの受診で計算します。
  2. 同じ医療機関でも、医科と歯科、外来と入院は別計算となります。
  3. 2つ以上の医療機関にかかった場合は、別計算となります。
  4. 入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外の医療行為は対象外です。
※70歳から74歳の人は、医療機関や医科・歯科の区別なく合算できます。また、70歳未満の人でも、窓口負担額が21,000円以上になったものに関しては、同様に合算することができます。
 

70歳から74歳の人の自己負担限度額

  [平成29年8月から]
所得区分 認定証適用区分欄 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
入院および世帯単位
住民税
課税
世帯
現役並み所得者(※1) 認定証は必要なし 57,600円 80,100円+ (医療費総額【10割】-267,000円)×1%
ただし高額療養費該当が1年間で4回目以降は44,400円
一般 14,000円
年間上限144,000円(※4)
57,600円
ただし高額療養費該当が1年間で4回目以降は44,400円
住民税
非課税世帯
低所得Ⅱ(※2) 区分Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ(※3) 区分Ⅰ 8,000円 15,000円
※1 同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳から74歳の国保被保険者がいる人。
※2 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する人(「低所得Ⅰ」以外の人)。
※3 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が、必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。
※4 年間上限は8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。
 

70歳未満の人の自己負担限度額

 
所得区分 認定証  
適用 区分欄
自己負担限度額 高額療養費該当が1年間で   4回目以降の自己負担限度額
住民税 課税世帯 旧ただし書所得901万円超 252,600円+
(医療費総額【10割】-842,000円)×1%
140,100円
旧ただし書所得600万円超901万円以下 167,400円+
(医療費総額【10割】-558,000円)×1%
93,000円
旧ただし書所得210万円超600万円以下 80,100円+
(医療費総額【10割】-267,000円)×1%
44,400円
旧ただし書所得210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※「旧ただし書所得」とは、総所得金額等から基礎控除額33万円を差し引いた額。
 

「限度額適用認定証」について

入院や高額な外来診療が見込まれる場合は、事前に市役所国保窓口で「限度額適用認定証」の交付を受けてください。この認定証を医療機関に提示することで、同一医療機関での支払いが自己負担限度額までとなるため、用意する費用が少なく済みます。
認定証が必要な人は、下記のものをお持ちの上、保険年金課国保係で申請手続きをしてください。
  • 保険証
  • 世帯主の印かん
  • 委任状(別世帯の人が申請する場合)
  • マイナンバーカード、または、マイナンバー通知カード
※マイナンバーカードは、世帯主と認定証が必要な人、別世帯の人が申請する場合は申請する人の分をお持ちください。
※70歳から74歳の住民税課税世帯の人は、医療機関に保険証を提示するだけで自己負担限度額までの支払いとなりますので、認定証の申請は必要ありません。
 

高額療養費が申請により後から払い戻される場合があります

 同一月内に世帯の国保加入者が複数の医療機関を受診し、個人や世帯の自己負担限度額を超えたときや医療機関に限度額適用認定証を提示しなかったときなど、申請により高額療養費を支給できる場合があります。
高額療養費の支給対象になった世帯には、診療月から約3か月後に申請案内を郵送します。申請案内にある必要書類などを持って申請してください。後日、高額療養費が支給されます。
 また、申請案内が届く前でも申請することができます。高額療養費に該当すると思われる場合は、下記のものをお持ちの上、保険年金課国保係でご相談ください。
  • 保険証
  • 世帯主の印かん
  • 委任状(別世帯の人が申請する場合)
  • マイナンバーカード、または、マイナンバー通知カード
  • 医療機関の領収書
  • 世帯主名義の振込先通帳
 
 

確定申告で医療費控除を受ける場合

確定申告で医療費控除を受ける場合、高額療養費で払い戻される金額は、「保険金などで補てんされる金額」に該当します。年末近くの診療で高額療養費に該当すると思われる場合は、申請案内を待たずに早めに保険年金課国保係へご相談ください。

 

高額介護合算療養費(医療保険と介護保険の自己負担額の合算制度)

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険の限度額をそれぞれ適用後に自己負担の年額を合算し、下記の自己負担限度額を超えた場合は、申請によりその超えた分が高額介護合算療養費として支給されます。
自己負担限度額は、年齢や世帯の所得に応じて設定されています。なお、制度改正により、70歳未満の人の自己負担限度額が対象期間に応じて変わります。
 

対象期間

 毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間の医療保険と介護保険の自己負担額をもとに支給額を計算します。
 

支給対象

下記の1・2の条件をどちらとも満たす場合に、支給の対象となります。
  1. 同一世帯内の同じ医療保険ごとに、医療保険と介護保険の両方で自己負担があった場合
  2. 同一世帯内の同じ医療保険ごとに、医療費と介護サービス費の自己負担額の合計が自己負担限度額を超えた場合
※同一世帯内でも異なる医療保険とは合算できません。また、食事代や居住費などは含みません。
 

70歳から74歳の人の自己負担限度額

・所得区分は、基準日(毎年7月31日)現在の医療保険の所得区分が適用されます。ただし、基準日以前に亡くなった人は死亡日となります。
 
所得区分 自己負担限度額(国保+介護保険)
住民税
課税世帯
現役並み
所得者(※1)
670,000円
一般 560,000円
住民税
非課税世帯
低所得Ⅱ
(※2)
310,000円
低所得Ⅰ
(※3)
190,000円
※1 同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳から74歳の国保被保険者がいる人。
※2 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する人(「低所得Ⅰ」以外の人)。
※3 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が、必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。
 

70歳未満の人の自己負担限度額

・所得区分は、基準日(毎年7月31日)現在の医療保険の所得区分が適用されます。ただし、基準日以前に亡くなった人は死亡日となります。
・制度改正に伴い、対象期間に応じて自己負担限度額が変わります。
 
【対象期間が平成26年7月31日までの場合の自己負担限度額】
所得区分 自己負担限度額(国保+介護保険)
住民税
課税世帯
上位所得者
(旧ただし書所得が600万円を
超える世帯に属する人)
1,260,000円
一般 670,000円
住民税非課税世帯 340,000円


【対象期間が平成26年8月1日~平成27年7月31日までの場合の自己負担限度額】
所得区分 自己負担限度額(国保+介護保険)
住民税
課税世帯
旧ただし書所得
901万円超
1,760,000円
旧ただし書所得
600万円超901万円以下
1,350,000円
旧ただし書所得
210万円超600万円以下
670,000円
旧ただし書所得
210万円以下
630,000円
住民税非課税世帯 340,000円


【対象期間が平成27年8月1日以降の場合の自己負担限度額】
所得区分 自己負担限度額(国保+介護保険)
住民税
課税世帯
旧ただし書所得
901万円超
2,120,000円
旧ただし書所得
600万円超901万円以下
1,410,000円
旧ただし書所得
210万円超600万円以下
670,000円
旧ただし書所得
210万円以下
600,000円
住民税非課税世帯 340,000円

※「旧ただし書所得」とは、総所得金額等から基礎控除額33万円を差し引いた額。
 

支給額の計算

  1. 毎年7月31日現在に加入している医療保険者が計算をします。
  2. 高額療養費、高額介護サービス費などで戻った金額は除かれます。
  3. 自己負担限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  4. 介護保険の社会福祉法人等による利用者負担額軽減を受けている人は、軽減前の金額が自己負担額となりますが、支給時に軽減額分が調整されます(差し引かれます)。ご了承ください。
  5. 県障など県単医療費助成を受けている人は、助成前の金額が自己負担額となりますが、支給時に助成分が調整されます(差し引かれます)。ご了承ください。
  6. 精神障がい者医療費助成などの燕市単独医療費助成受給者で、すでに助成を受けている場合、高額介護合算療養費支給分が過払いとなるため、医療費の調整または返還が生じます。該当する人には別途ご連絡をします。
  7. 医療分と介護分の割合により、それぞれの保険者から支給されます。

申請手続き

・毎年7月31日現在に加入している医療保険者の窓口に申請します。
・対象期間中に燕市国民健康保険のみに加入で保険証番号の変更がない場合、支給対象となる世帯には、毎年3月頃申請案内を送付しています。申請案内をご確認のうえ申請してください。
なお、上記の要件に該当しない世帯には申請の対象となる旨のご案内ができない場合があります。支給対象になると思われる場合は自己負担限度額などを参考に、支給対象となるか確認のうえ申請してください。
・対象期間中に医療保険や介護保険の異動があった場合、異動前の医療保険者や介護保険者からの自己負担額証明書の交付を受けてからの申請となりますのでご注意ください。
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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部保険年金課

電話番号:0256-77-8132

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