様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　　燕市長　　　　　　　　　　様

自治会名　　　　　　　　　　　　　
自治会長　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

薬剤購入補助金交付申請書

　　　年度において、次のとおり薬剤を購入したいので、燕市薬剤購入補助金交付要綱第4条の規定により補助金の交付を申請します。

　　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円
　　　内訳　薬剤購入計画書のとおり

薬剤等購入計画書

1　薬剤の購入数量及び購入価格
薬剤名	　	　	
容量及び購入数量	　	　	
購入価格
(税込み)	　	　	
所要経費	市補助金	地元負担金	その他の資金	備考	
円	円	円	円	　	

2　薬剤等散布計画
　(1)　薬剤等散布区域

　(2)　散布予定日

　(3)　散布区域での農作物の有無　　有　・　無　(どちらかに○を付けてください)

　(4)　有の場合(農家への対応)
番号	農家名	説明	了解	備考	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
　※　説明し、了解をもらった時に「○」をつけてください。
　※　特別なことがありましたら、備考欄に記入してください。