様式第3号(第6条関係)
　　年　　月　　日
　　燕市長　　　　　　　　　　様
自治会名　　　　　　　　　　　　
自治会長　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

薬剤購入補助金実績報告書兼請求書

　　　年　　月　　日付け燕生環第　　　　　号をもって交付決定通知のあった薬剤を購入したので、次のとおり補助金を申請いたします。

1　補助金交付請求額　　金　　　　　　　　円
　　　　　(・購入費の2分の1を補助　・1,000円未満の端数は切り捨て)
薬剤名	　	　	
容量及び購入数量	　	　	
購入価格(税込み)	　	　	
所要経費	市補助金	地元負担金	その他の資金	備考	
円	円	円	円	　	

2　添付書類
　・領収書の写し
＊振込先口座
金融機関名	銀行・信金・信組
金庫・農協　　　	本店・支店
本所・支所	
フリガナ	　	
口座名義	　	
口座種別	　　普通・当座	
口座番号