Author: T1401782
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様式第12号
※ 受理年月日 | 年    月  　日

障害者手帳再交付申請書

令和　　　年　　　月　　　日

  　燕　市　長　　様

申請者の住所
申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　
申請者の個人番号

現行の手帳番号　　　　　　　　　号

　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行令第10条第1項の規定により、手帳の再交付を申請します。

申請
理由

1　手帳を破ったため　　2　手帳を汚したため　　　3　手帳を紛失したため
 4　写真貼付無しから写真貼付有りへ変更するため

※ 申請者の状況 | 氏名 | | 新たな手帳番号 | | | | | | | | | |
| | | 既存の手帳番号 | | | | | | | | | |
| 住所 | 〒 | 備考 |

個人
番号

添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
手帳を破り、または汚した場合には、その手帳を添付すること。

注　※印欄は記入しないこと。