様式第5号(第7条関係)
ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書
受給者証番号	　	受給者氏名	　	
		生年月日	　　　年　　　月　　　日	
住所	　	
再交付申請の理由	　	
　上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者	住所

氏名　　　　　　　　　　　	

　　燕市長　　　　様

注　1　再交付申請の理由は具体的に詳しく記載すること。
　　2　破損又は汚損した場合は、当該受給者証を添えて提出してください。
　　3　紛失した受給者証を発見したときは、速やかに返送してください。