様式第7号(第8条関係)
(表)
(受給者が記入してください。)
制度種別	県老	県障	県親	単子		
県単医療費助成申請書(柔道整復施術用)
年　　月　　日　
　　　燕市長　　　　様
住所　燕市　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり、金　　　　　　　円(診療月　　　年　　　月分)の医療費の助成を申請します。
　上記の医療費助成額の受領に関する権限を下記の者に委任します。

代理人住所　　　　　　　　　　　　　　　　

代理人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
受給者証番号	　	保険者名	　	
受給者氏名	　	記号・番号	　	
受療者氏名	　	被保険者氏名	　	
自己負担割合	3割	2割	1割	　	
振込指定金融機関名	銀行名	　	口座番号(普・当)	　	　	　	　	　	　	　	
			フリガナ
口座名義人	　	
	支店名	　			
				　	
※	他法負担額	　	一部負担金額	　	決定額	　	
　注1　※印欄は記入しないでください。
　注2　助成申請額の算出方法等は、裏面を参照。
　◎記名押印に代えて自署することができます。
(柔道整復師が記入してください。)
領収書(診療月　　　年　　　月分)	
　	療養に要した費用　A	自己負担額　B	県単一部負担金領収済額	C	県単医療費助成額B－C	
1日目	円　	円　	円　	円　	
2日目	円　	円　	円　	円　	
3日目	円　	円　	円　	円　	
4日目	円　	円　	円　	円　	
5日目以降	円　	円　	円　	円　	
計	円　	円　	円　	円　	
他法負担等の有無	障害者総合支援法・母子保健法・児童福祉法・その他(　　　　　　　　　　)	公費分費用	　	
		患者負担額(公費分)	　	
　上記のとおり県単一部負担金を領収しました。
　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
柔道整復師　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　様	
　注　B欄の自己負担額には、医療保険各法の一部負担金に相当する金額(円単位四捨五入)を記入してください。

(裏)

1　助成申請額の計算方法
　　　対象者の療養に要した費用から他法負担額、保険給付額及び次の一部負担金を控除した額が申請額となります。

〈県老の場合〉
　　○　療養に要した費用の2割

〈県障・県親・単子の場合〉
　　○　一日につき　　　　円(同一施術所について月4回までとし、かつ、その際の自己負担額が　　　　　　　円に満たないときは当該額)

2　わからないことがあれば、市の担当窓口におたずねください。