様式第7号の2(第8条関係)
               　　　　　　　　　　［表］　　　　　　　　(受給者が記入してください）
制度種別	　　県老　	　　県障	　　県親	　　単子　	　　　	

県単医療費助成申請書（□はり □きゅう □あん摩マッサージ指圧）
                                                        　 年      月　　　日
   燕市長 　様
                               申請者   住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
  　  下記のとおり金　　　　　　円（診療月　　年　　月分）の医療費の
　　助成を申請します。
　　　上記の医療費助成額の受領に関する権限を下記の者に委任します。
                                         代理人住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理人氏名　　　　　　　　　　　	
受給者証番号	 	保険者名		
受給者氏名		記号・番号		
受療者氏名		被保険者氏名		
自己負担割合	３割	  ２割	  １割	 	
振込指定金融機関名	銀行名		口座番号		
			フリガナ
口座名義人	
	
	支店名				
 ※			 一部負担金額		 決定額		
　注１ ※印欄は記入しないこと。
　注２ 助成申請額の算出方法等裏面参照。
　◎記名押印に代えて自署することができます。
                                                 　　　 (施術者が記入してください）
領収書       （診療月　　年　　月分）	
	療養に要した費用  A	自己負担額  B	県単一部負担金領収済額  C	県単医療費助成額B -C	
１日目	        　   円	             円	                円	              円	
２日目	      　　   円	             円	                円	              円	
３日目	      　　   円	             円	                円	              円	
４日目	      　　   円	             円	                円	              円	
５日目以降	      　　   円	           　円	                円	              円	
  　計	             円	             円	                円	              円	
他法負担等の有無	 障害者総合支援法・母子保健法・児童福祉法・その他（　　　　　　）	公費分費用		
		  患者負担額(公費分）		
   上記のとおり県単一部負担金を領収しました。
 　　　 年      月　　　日　
　　　　　　　　　　　　 　　施術所 所在地

印

　　　　　　　　　　　　           名称
　　　　　様　　　施術者 氏名                     	
  注１　Ｂ欄の自己負担額には、医療保険各法の一部負担金に相当する金額（円単位四捨五入）を記入すること。

（裏）

１　助成申請額の計算方法
 　　    対象者の療養に要した費用から保険給付額、他法負担額及び次の一部負担金を控除した額が申請額となります。

<県老の場合>
  ○ 療養に要した費用の２割

<県障・県親・単子の場合>
　○ １日につき　　　円（同一施術所については月４日までとし、かつその際の自己負担額が　　　円に満たないときは当該額）

２　不明な点は、市の担当窓口におたずねください。