様式第9号（第12条関係）
     　 [表] 　　    　　　　　(受給者が記入してください）
制度種別
	県老	県障	県 親	単子		
県単医療費助成申請書（柔道整復施術用）
              　　　                               　 年     月　　　日
   燕市長 　様
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所                           
　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　印
                                       　　　　　　　　　　　電話 　　　　        
 
    下記のとおり、金　　　　　円（診療月　　年　　月分）の医療費の助成を申請します。
　　上記の医療費助成額の受領に関する権限を次の者に委任します。

代理人住所
代理人氏名	
者証番号		保険者名		
受給者氏名		記号・番号		
受療者氏名		被保険者氏名		
自己負担割合	３割	２割	１割		
振込指定金融機関名	銀行名		口座番号									
			フリガナ
口座名義人		
	支店名				
※	他法負担額		一部負担金額		決定額		
　注１ ※印欄は記入しないこと。
　注２ 助成申請額の算出方法等裏面参照。
　◎記名押印に代えて自署することができます。
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    (柔道整復師が記入してください）
領収書       （診療月　　年　　月分）	
	療養に要した費用 A	自己負担額 B	県単一部負担金
領収済額 	C	県単医療費
助成額	B-C	
１日目	円	円	円　　	　円	
２日目	円	円	　円	　円	
３日目	円	円	　円	　円	
４日目	　円	円	　円	　円	
５日目以降	円	円	　円	　円	
計	円	円	　円	              　円	
他法負担等の有無	障害者総合支援法・母子保健法・児童福祉法・
その他（　　　　　）	公費分費用		
		  患者負担額(公費分）		
    上記のとおり県単一部負担金を領収しました。
 　　　 年     月　　　日
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  所在地
柔道整復師 名　称
様　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　 電　話	
  注　Ｂ欄の自己負担額には、医療保険各法の一部負担金に相当する金額（円単位四捨五入）を記入すること。

〔裏〕

1　助成申請額の計算方法
　　対象者の療養に要した費用から保険給付額、他法負担額及び次の一部負担金を控除した額が申請額となります。

〈県老の場合〉
　　○　療養に要した費用の2割

〈県障・県親・単子の場合〉
　　○　1日につき　　　円(同一施術所については月4日までとし、かつその際の自己負担額が　　　円に満たないときは当該額)

2　不明な点は、市の担当窓口におたずねください。