様式第1号(第4条関係)

市町村記載欄	受給者番号									
	診療予定期間	・　・ ～ ・　・	階層区分	階層　	
	市町村民税所得割額		徴収基準月額		
	受付日		受付機関		

養育医療給付申請書	
本人	ふりがな		男・女	生年月日	年　　月　　日	
	氏名					
	住所地
(住民票所在地)	〒	個人番号		
	現在地
(住所地と異なる場合)	〒	
扶養義務者	ふりがな		本人との続柄		職業		
	氏名						
	居住地	〒	
	電話番号		個人番号		
医療保険各法の
記号及び番号		保険者等の名称		
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地
(所在地は本人現在地と同じ場合は省略可能)		

　別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(自署もしくは記名押印)　　　　　　　　　　　
本人との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　―　　　―　　　　)　　　　

燕市長　様	
添付書類　　　　養育医療意見書、世帯調書、階層区分を証明する書類
※記載上の注意
・「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
・「現在地」の欄は、現在所在する場所を記入してください。病院等に入院しているときは、その住所を記入してください。
・「居住地」欄は、現在居住している住所を記入してください。帰省等している場合は帰省先等を記入してください。