様式第9号(第5条関係)

不均一課税適合申請書

　　年　　月　　日

　　燕市長　　　　様

　	所在地	　	
	名称及び代表者氏名	
　　　　　　　　　　印	

　燕市産業開発促進条例第5条に規定する不均一課税の適用を受けたいので申請します。

1　指定工場等名
　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号
　　　　　　「(工場名)　　　　　　　　　　　　　　　」
2　事業開始年月日
　　　　　　年　　月　　日