様式第1号(第2条関係)

指定申請書

　　年　　月　　日

　　燕市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　

　燕市産業開発促進条例による奨励措置の指定を受けたいので、燕市産業開発促進条例施行規則第2条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

1　工場等の名称

2　工場等の設置予定地

3　工場の生産品目

4　工場の建設期間
着工予定年月日	完成予定年月日	事業開始予定年月日	
　	　	　	

5　計画投下固定資産
(1)　土地	(2)　建物及びその附属設備	(3)　その他	合計	
　	　	　	　	

6　本申請に係る連絡先(会社名・担当者・電話等)

工場等の建設計画書

1　投下固定資産の内訳
種別	項目	数量	取得価額(円)	備考	
土地	土地代金	　	　	　	
	整地費	　	　	　	
	その他	　	　	　	
	小計	　	　	　	
建物及び附属設備	工場	　	　	　	
	倉庫	　	　	　	
	事務所	　	　	　	
	その他	　	　	　	
	小計	　	　	　	
構築物	　	　	　	　	
機械及び装置	新設機械	　	　	　	
	他からの移転機械	　	　	　	
車両運搬具	　	　	　	　	
工具器具備品	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
公害防止施設に要する費用	　	　	　	

2　雇用計画(常用雇用者)
区分	現在	事業開始日までの人員計画	事業開始日における予定人員	
		燕市又は燕市以外の工場からの転用者	新採用	小計		
管理部門	　	　	　	　	　	
製造部門	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	

3　公害防止計画

4　移転跡地利用計画

5　会社の概要
　(1)　会社の沿革と現況
　(2)　既設工事等及び事業所の所在地、名称、生産品目及び従業員数
　(3)　資本金(払込済資本金)
　(4)　主要株主及びその持株数

6　添付書類
　(1)　工場等の配置図及び工場等所在地の見取図
　(2)　会社の登記事項証明書
　(3)　定款
　(4)　燕市税の納税証明書または燕市税の納税状況確認に係る同意書