様式第3号(第4条関係)

土地・建物取得報告書

　　年　　月　　日

　　燕市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり（工場用等土地・工場用等建物）を取得したので、燕市産業開発促進条例施行規則第4条の規定により報告します。

1　指定工場名
　　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　　号
　　　　　　「(工場名)　　　　　　　　　　　　　　　」
2　取得に関する事項
　(1)　取得した（土地・建物）の所在地

　(2)　取得面積(地目別又は建物別)

　(3)　取得年月日　　　　年　　月　　日
　(4)　取得価額　　　　　　　　　　　円
3　添付書類
　(1)　取得した（土地・建物）の配置図
　(2)　取得したことを証する書類

(注)　1　取得したことを証する書類とは、登記事項証明書等をいう。
　　　2　土地・建物のうち、不要な文字を抹消すること。