様式第8号(第11条関係)

年　　　　月　　　日
燕市長　様

住所
申請者
氏名（ 名称・代表者）　　　　　　　 印

燕市おみやげ食品開発改良支援補助金交付請求書

年　　　月　　日付第　　　号で補助金の交付決定を受けた燕市おみやげ食品開発改良支援補助金について、次のとおり請求します。

補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　　　円

振込先
銀行名
支店名
口座番号
振込名義人