様式第1号の2(第6条関係)
燕市全国大会出場選手等激励金交付申請書（団体用）
年　　月　　日
　燕市長　　様
申請者　選手等が18歳未満又は高校生以下の場合は保護者
　住所
団体名
　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　燕市全国大会出場選手等激励金交付要綱第6条の規定に基づき、激励金の交付を申請します。
大 会 名		種　　目		
開催期日		開 催 地		
激励金交付申請額	円　※内訳は別紙のとおり	
№	ふりがな
出場選手等氏名	年齢
(学年)	住　　所	(保護者氏名)	委任
承諾印	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
上記の者は、燕市全国大会出場選手等激励金の交付に関わる手続き（申請・請求・受領・報告）の一切を　　　　　　　　　様に委任します。	
※　添付書類
・激励金内訳書(別紙)　・大会要項　・出場選手等名簿
・出場資格を決定した予選結果(結果が確認できるもの)
・宿泊を伴う場合は、宿泊が確認できるもの

別紙
　激　励　金　内訳書

出場選手等氏名	　交付申請書記載のとおり	
出場団体名		
大会名		
開催会場	　	
開催期日	　	
宿泊先	　	宿泊日	　　月　　日
～　　月　　日	
激励金内訳　　※ 該当する項目に☑	
項　目	該　当	金額	
奨励金(①)	□	5,000円	
遠征費支援金	交通費(②)	開　催　地	該　当	金　額	
		新潟県及び隣接県(山形県、福島県、群馬県、長野県、富山県)	□	5,000円	
		北陸地方、東北地方、関東地方、中部地方(隣接県除く)	□	10,000円	
		近畿地方、中国地方	□	15,000円	
		北海道、四国地方、九州地方	□	20,000円	
		沖縄県	□	25,000円	
		国外(国際大会等)	□	30,000円	
	宿泊費(③)	　　　泊　×　7,000円	□	円	
	児童・生徒1人当たり合計(④＝②＋③)	円	
激励金交付申請額(⑤＝⑥＋⑦)	円	
	奨励金(⑥＝出場者数　　人×①)	円	
	遠征費支援金(⑦＝児童・生徒出場者数　　人×④)	円	
(前泊)の理由

【参考】移動手段

様式第3号の2(第8条関係)
燕市全国大会出場選手等激励金結果報告書（団体用）

年　　月　　日
　燕市長　　様
申請者　選手等が18歳未満又は高校生以下の場合は保護者
　住所
団体名
　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた大会が終了したので、燕市全国大会出場選手等激励金交付要綱第8条の規定に基づき、次のとおり報告します。
№	ふりがな
出場選手等氏名	年齢
(学年)	住　　所	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				

※　添付書類
・激励金内訳書(別紙)　・大会要項　・出場選手等名簿
・出場資格を決定した予選結果(結果が確認できるもの)
・宿泊を伴う場合は、宿泊が確認できるもの

別紙
　激　励　金　内訳書

出場選手等氏名	　結果報告書に記載のとおり	
出場団体名		
大会名		
開催会場	　	
開催期日	　	
宿泊先	　	宿泊日	　　月　　日
～　　月　　日	
激励金内訳　　※ 該当する項目に☑	
項　目	該　当	金額	
奨励金(①)	□	5,000円	
遠征費支援金	交通費(②)	開　催　地	該　当	金　額	
		新潟県及び隣接県(山形県、福島県、群馬県、長野県、富山県)	□	5,000円	
		北陸地方、東北地方、関東地方、中部地方(隣接県除く)	□	10,000円	
		近畿地方、中国地方	□	15,000円	
		北海道、四国地方、九州地方	□	20,000円	
		沖縄県	□	25,000円	
		国外(国際大会等)	□	30,000円	
	宿泊費(③)	　　　泊　×　7,000円	□	円	
	児童・生徒1人当たり合計(④＝②＋③)	円	
激励金交付申請額(⑤＝⑥＋⑦)	円	
	奨励金(⑥＝出場者数　　人×①)	円	
	遠征費支援金(⑦＝児童・生徒出場者数　　人×④)	円	
(前泊)の理由

【参考】移動手段

様式第5号(第10条関係)
燕市全国大会出場選手等激励金請求書

　　年　　月　　日
　　燕　市　長　　　　様
申請者　選手等が18歳未満又は高校生以下の場合は保護者
　住所
　団体名
氏名　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号をもって交付の確定のあった燕市全国大会出場選手等激励金を、次のとおり請求します。

記

激励金請求額　　　　　金　　　　　　　　　円

　【振込口座】
	金融機関名	　	
	支店名	　	
	口座の種別	普通　　　　　当座	
	口座番号	　	
	（フリガナ）
口座名義