様式第1号の1(第6条関係)
燕市全国大会出場選手等激励金交付申請書（個人用）
年　　月　　日
　燕市長　　様

申請者　選手等が18歳未満又は高校生以下の場合は保護者
　住所
団体名
　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　燕市全国大会出場選手等激励金交付要綱第6条の規定に基づき、激励金の交付を申請します。
記
出場選手等
氏　　名		年齢
(学年)		申請者との続柄		
住　　所		
出場団体名		
大 会 名		種　目		
開 催 地		
出場区分	□選手(出場者)　□監督　□コーチ　□マネージャー	
激 励 金
交付申請額	円　※内訳は別紙のとおり	
※　添付書類
(1) 激励金内訳書(別紙)
(2) 大会要項
(3) 出場選手等名簿
(4) 出場資格を決定した予選結果(結果が確認できるもの)
(5) 宿泊を伴う場合は、宿泊予約等が確認できるもの

別紙
　激　励　金　内訳書

出場選手等氏名	　	
出場団体名		
大会名	　	
開催会場	　	
開催期日	　	
宿泊先	　	宿泊日	　　月　　日
～　　月　　日	
激励金内訳　　※ 該当する項目に☑	
項　目	該　当	金額	
奨励金(①)	□	5,000円	
遠征費支援金
※小・中学生の場合のみ該当	交通費
(②)	開　催　地	該　当	金　額	
		新潟県及び隣接県(山形県、福島県、群馬県、長野県、富山県)	□	5,000円	
		北陸地方、東北地方、関東地方、中部地方(隣接県除く)	□	10,000円	
		近畿地方、中国地方	□	15,000円	
		北海道、四国地方、九州地方	□	20,000円	
		沖縄県	□	25,000円	
		国外(国際大会等)	□	30,000円	
	宿泊費
(③)	泊　×　7,000円	□	円	
合　　計(④＝①＋②＋③)	円	
(前泊)の理由
	
【参考】移動手段

​様式第3号の1(第8条関係)
燕市全国大会出場選手等激励金結果報告書（個人用）

年　　月　　日
　燕市長　　　　様

申請者　選手等が18歳未満又は高校生以下の場合は保護者
　住所
団体名
氏名
電話番号

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた大会が終了したので、燕市全国大会出場選手等激励金交付要綱第8条の規定に基づき、次のとおり報告します。

※　添付書類
(1) 大会成績表(結果が確認できるもの)
(2) 宿泊を伴った場合は、宿泊が確認できるもの
(3) 変更があった場合は、激励金内訳書(別紙) 

別紙
　激　励　金　内訳書

出場選手等氏名	　	
出場団体名		
大会名	　	
開催会場	　	
開催期日	　	
宿泊先	　	宿泊日	　　月　　日
～　　月　　日	
激励金内訳　　※ 該当する項目に☑	
項　目	該　当	金額	
奨励金(①)	□	5,000円	
遠征費支援金
※小・中学生の場合のみ該当	交通費
(②)	開　催　地	該　当	金　額	
		新潟県及び隣接県(山形県、福島県、群馬県、長野県、富山県)	□	5,000円	
		北陸地方、東北地方、関東地方、中部地方(隣接県除く)	□	10,000円	
		近畿地方、中国地方	□	15,000円	
		北海道、四国地方、九州地方	□	20,000円	
		沖縄県	□	25,000円	
		国外(国際大会等)	□	30,000円	
	宿泊費
(③)	泊　×　7,000円	□	円	
合　　計(④＝①＋②＋③)	円	
(前泊)の理由
	
【参考】移動手段

様式第5号(第10条関係)
燕市全国大会出場選手等激励金請求書

　　年　　月　　日
　　燕　市　長　　　　様
申請者　選手等が18歳未満又は高校生以下の場合は保護者
　住所
　団体名
氏名　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号をもって交付の確定のあった燕市全国大会出場選手等激励金を、次のとおり請求します。

記

激励金請求額　　　　　金　　　　　　　　　円

　【振込口座】
	金融機関名	　	
	支店名	　	
	口座の種別	普通　　　　　当座	
	口座番号	　	
	（フリガナ）
口座名義