様式第4号(第15条関係)

燕市医療的ケア児等レスパイト事業委託料請求書
（　　　年　　　月分）
　　　　　　　　年　　月　　日
燕市長　様
所在地
法人名称
代表者役職
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

燕市医療的ケア児等レスパイト事業実施要綱第15条第1項の規定により、次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　　　円

（内訳）
別添の
「医療的ケア児等レスパイト事業実施結果報告書（　年　月分）」のとおり

金融機関	銀行・信金
労金・信組　　　　　　　　　本店　　　　　　　　　　　　　　　
農協・漁協　　　　　　　　　支店	
口座の種類	普通　　・　　当座	
口座番号		
（フリガナ）
口座名義	
	
振　込　先

発行責任者及び担当者
	役　職	氏　名	連絡先	
発行責任者				
担　当　者