様式第1号(第6条関係)
年　　　月　　　日
　燕市長　　　様
（申請者）住　　所　
 　　　　　　　　　 
氏　　名（署名）　　　　　　　　　　　
（本人の手書きによらない場合は記名押印）
電話番号　
メール 

燕市移住者住宅費補助金交付申請書

燕市移住者住宅費補助金の交付を受けたいので、燕市移住者住宅費補助金交付要綱第6条第1項の規定により、下記のとおり申請します。交付対象者に該当しないこととなった場合には、交付された補助金の全額又は一部を返還することを誓約します。
なお、私の世帯の住民登録資料、税務資料、その他本補助金の交付、不交付、変更又は取消の決定を判断するに必要となる資料について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。

記
交付申請額　　　　　　　　　円
1交付申請額	住宅種類：　□アパート　　□一戸建借家　　□その他（　　　　　）
賃貸住宅月額家賃(共益費・駐車場料金等を除いたもの)　
　　　　　　　　　　　　　円…A
勤務先より支給される住宅手当等
　　　　　　　　　　　  　円…B	
	【市職員記入欄】
申請年度：　□1年度目　　□2年度目　　□3年度目
A－B　 ＝　　　　     円…C
C×1/2 ＝　　　　　   円…D (補助対象経費) ※限度額15,000円
交付予定　　　年　　月から　　　年　　月まで　　　　か月分
D×　　　か月分 ＝　　　　　　　　円…E(交付申請額）	
2前住所地	

（　　　　年　　月～　　　年　　月まで在住）	
3転入年月日
(住民票に記載のある住定年月日を記入)	　　　　　　　　年　　　月　　日	
5添付書類	□1　雇用証明書(様式第2号）
【個人事業主の場合】
□ 税務署に提出した個人事業の開業・廃業等の届出書の写し
□ 営業証明書
□2　世帯全員分の住民票(謄本)
□3　世帯全員分の納税証明書又は課税されていないことがわかる書類
□4　賃貸住宅の賃貸借契約書の写し
□5　従前の雇用条件等がわかる書類
□6　その他必要と認める書類
※その他、下記の転入者アンケートにご回答ください【回答必須】	

【誓約事項】
□本補助金の当初交付決定日から2年以上継続して市内に居住する意思があります。
□燕市暴力団排除条例(平成24年燕市条例第2号）に基づく暴力団の排除について、以下内容に誓約します。
（１）	補助金を暴力団の活動に使用しません。
（２）	補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありません。
（３）	(1)または(2)に反する場合は、この申請を却下され、補助金の交付の決定を取り消され、交付を受けた補助金を返還することを承諾します。
□転入者アンケートに回答しました。

　　　　　　　

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