令和　　年　　月　　日

外 務 大 臣 　様 

住所：
氏名：
受理番号： 

申請取り下げ願い書

私は下記理由により、電子申請を取り下げます。

記

1.	旅券名義人氏名

2.	理 由（※該当するものに✓印を付けてください。）

□ 電子申請の対象外の申請であったため 
（査証欄の余白が有り残存期間が１年以上ある、一時帰国等） 
□ 窓口での申請に変更したいため
□ 電子申請による補正手続きを誤ったため
□ その他（理由を具体的にご記入願います。）