国民健康保険関係の申請・届出様式集

燕市に申請、届出を行う際に利用する申請書をダウンロードすることができます。
申請書名をクリックすると、説明ページをご覧いただけます。
PDF・Word・Excelのアイコンをクリックすると、様式をダウンロードすることができます。
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申請書ダウンロード

国民健康保険関係（担当課：保険年金課）

共通
カテゴリーおよび各種申請書名	ダウンロード
委任状	委任状(PDFファイル:47.5KB)

加入・脱退
カテゴリーおよび各種申請書名	ダウンロード
健康保険資格等取得（喪失）連絡票	健康保険・厚生年金保険等資格等取得（喪失）連絡票(PDFファイル:107.5KB)

療養費
カテゴリーおよび各種申請書名	ダウンロード	記入例
療養費支給申請書	療養費支給申請書(PDFファイル:119.4KB)	療養費支給申請書記載例(PDFファイル:210.9KB)

葬祭費
カテゴリーおよび各種申請書名	ダウンロード	記入例
葬祭費支給申請書	葬祭費支給申請書様式(PDFファイル:117.2KB)	葬祭費支給申請書記入例1：受取人口座が喪主名義の場合(PDFファイル:182.8KB) 葬祭費支給申請書記入例2：PDFファイルのリンク受取人口座が喪主名義以外の場合(PDFファイル:190.9KB)

出産育児一時金
カテゴリーおよび各種申請書名	ダウンロード
出産育児一時金支給申請書	出産育児一時金支給申請書様式(PDFファイル:127.7KB)

第三者行為
カテゴリーおよび各種申請書名	ダウンロード	記入例
第三者行為による傷病届	第三者行為による傷病届様式(PDFファイル:41.4KB)	第三者行為による傷病届記入例(PDFファイル:104.4KB)
事故発生状況報告書	事故発生状況報告書様式(PDFファイル:90.7KB)	事故発生状況報告書記入例(PDFファイル:164.6KB)
同意書	同意書様式(PDFファイル:44.6KB)	同意書記入例(PDFファイル:97.6KB)
人身事故証明書入手不能理由書	人身事故証明書入手不能理由書様式(PDFファイル:67.5KB)	人身事故証明書入手不能理由書記入例(PDFファイル:100.3KB)

人間ドック
カテゴリーおよび各種申請書名	ダウンロード
燕市国民健康保険総合健康診断（人間ドック）受診申請書	令和7年度燕市国民健康保険総合健康診断（人間ドック）受診申請(PDFファイル:83.3KB)

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この記事に関するお問い合わせ先: 健康福祉部保険年金課国保係

〒959-0295
新潟県燕市吉田西太田1934番地

電話番号：0256-77-8132
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