要介護認定に係る情報提供の申請について
ケアプラン作成等の用務のため、認定情報・認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供を希望される場合は以下の手順で申請をお願いいたします。
長寿福祉課の窓口で受け取る場合
- 被保険者番号と認定日を記入し、必要な資料（認定情報・調査票・意見書）にマルをつけ、認定日以降に長寿福祉課介護保険係へ申請してください。
- 原則、木曜日までに受付したものについて、翌週の月曜日（月曜日が祝日の場合は、火曜日）にお渡しできるよう準備いたしますので、受け取りにお越しください。
- 一枚の申請書で複数の被保険者について、まとめて申請いただけますが、資料の提供は一括で行います。認定日が複数ある場合は、一番遅い認定日以降に準備を行います。別々に受け取りを希望される場合は、認定日ごとに分けて申請してください。
郵送で受け取る場合
- 被保険者番号と認定日を記入し、必要な資料（認定情報・調査票・意見書）にマルをつけ、認定日以降に長寿福祉課介護保険係に申請してください。その際に、適切な金額の切手を貼った返信用封筒が必要です。
注意事項
- 特別養護老人ホームやグループホーム等の施設や、受け取り時点で本市に居宅サービス計画作成依頼の届出がされていない事業所については、契約関係のわかる書類（個人情報使用同意書や契約書等の写し）を確認させていただきます。申請時に契約関係がわかる書類（個人情報使用同意書や契約書等の写し）を添えて申請してください。契約書等の場合、双方の記名（押印）が確認できるページのみの写しで結構です。また、写しには被保険者番号を記載してください。
- 地域包括支援センターより再委託を受けている居宅介護支援事業所は、委託元の地域包括支援センター欄に該当の地域包括支援センター名を記載してください。地域包括支援センターより介護予防サービス計画作成の届出がされている場合、情報提供が可能となります。
申請書の提出方法
メール・郵送でも申請可能です。ただし、契約書等の写しや返信用封筒の添付が必要な場合は、メールでの申請は不可となります。
提出先
〒959-0295 新潟県燕市吉田西太田1934番地
燕市健康福祉部長寿福祉課介護保険係
- この記事に関するお問い合わせ先
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健康福祉部 長寿福祉課 介護保険係
〒959-0295
新潟県燕市吉田西太田1934番地
電話番号：0256-77-8177
更新日：2025年01月07日