「転ばぬ先の医療」推進プロジェクト

団塊の世代の方々が後期高齢者になり、一人暮らしの高齢者の方や、高齢者同士での介護が増えていくことが予想されています。

通院が大変で必要な医療や介護のサービスが受けにくくなることで、重症化してから受診するケースや介護負担の重いケースが増える心配があります。だからこそ、これまで以上に、医療と介護が協力し合うことが大切になってきます。

そこで燕市では、誰もが必要な医療や介護のサービスを安心して受けられるまちを目指して、燕市医師会や燕・弥彦医療介護センター、地域包括支援センターと力を合わせ、「転ばぬ先の医療」推進プロジェクトに取り組んでいます。

医療や健診、介護サービスなどの利用がない健康状態が不明な人や血糖値や血圧が高く、脳血管疾患や心臓病になる可能性の高い人、退院後の人に対して地域包括支援センターが個別訪問を行い、健康状態を確認し、必要な医療・介護サービス等につなぐ取り組みです。

1.転ばぬ先の医療相談（個別）訪問事業

特に健康リスクが高いと考えられる医療や健診等で受診がない高齢者を対象に、ご自宅に地域包括支援センター職員が訪問し、健康や医療、介護に関する心配事などをお伺いします。「かかりつけ医」や「地域包括支援センター」の役割についても説明します。医療や介護サービスが必要な方には医療機関への受診や介護サービスの利用をサポートします。

訪問対象者：医療機関や健診を受診していない、介護サービスの利用がない高齢者（年齢や世帯の状況により対象とならない場合があります）

2.人生100年時代の健康サポート事業+plus

医療の情報や健（検）診の結果から、病気の危険が高い対象者に保健師や栄養士が訪問し、健康状態に合わせて具体的なアドバイスをします。さらに専門的なサポートが必要な場合は、病院や市役所の窓口、地域包括支援センターなど、適切な機関へつないで、健康づくりをサポートします。

3.退院後フォローアップ事業

市内の病院を退院された方に対し、退院後の健康状態等の確認を目的として、地域包括支援センター職員がご自宅を訪問します。退院後の体調や生活の様子についてお話を伺い、お聞きした内容を、退院した病院と共有することで、地域全体のよりよい医療体制の構築に役立てます。（訪問対象者や実施方法は現在検討中です）

地域で生活する中で医療が必要な状況だが、医療機関への相談がままならず放置している人や医療機関にかかってはいるが、介護の相談にはつながっていない人などに対して、オンラインの利用やかかりつけ医をもつ大切さを知ってもらう取り組みです。

1.健康・医療相談窓口の開設

地域包括支援センターと地域の先生方（医師）との間で、オンライン会議システム（Zoomなど）を使って「健康・医療相談窓口」を定期的に開設します。

地域包括支援センターが、医療や介護サービスが必要な状態であるにもかかわらず、まだどこにもつながっていない方などについて、地域の先生方に相談して重症化を防ぎます。

2.地域バックアップ医療機関の創設

「かかりつけ医」がいない方でも、安心して受診できる「地域のバックアップ医療機関」として燕市医師会が選定しています。「かかりつけ医」」を持つきっかけづくりにつなげます。病気になった時だけでなく、日頃から健康について相談できる「かかりつけ医」を持つことで、より安心して生活できるようになります。

現在、燕市内39医療機関が選定されています。

3.オンライン活用による新たな診療体制基盤の構築

住んでいる地域にかかわらず、誰もが安心して医療を受けられるように、インターネットを使った「オンライン診療」の仕組みを整えていきます。新潟大学と協力して、自宅や離れた場所からでも、かかりつけ医や専門医の診察を受けられるように準備を進めています。

4.かかりつけ医機能の強化事業

県央地域の医療機関の役割分担や、緊急時以外は診療時間内に受診するなどの「適正受診」について、市民の皆様に広めていきます。

また、病気の時だけでなく、日頃から健康について相談できる「かかりつけ医」を持つ大切さを広め、皆様が「この先生にずっと診てもらいたい！」と思えるような「かかりつけ医」を見つけるきっかけづくりを行います。

病院、診療所（かかりつけ医・在宅診療を提供する医療機関）および高齢者施設等の連携を促進する取り組みです。

1.「在宅医療（診・診）連携会議」

地域の診療所医師が、もっと多く訪問診療をしたり、急な往診に対応できるようになるにはどうしたらいいか、地域の現状を分析し、より良い方法を専門家と一緒に考えていく会議を実施しています。住み慣れた地域で、誰もが安心して医療を受けられる体制を目指しています。

2.「（病・診）ホットライン燕」の創設

ご自宅で医療を受けている患者さんが、急な体調変化で病院での診察が必要になった時でも、スムーズに対応できるよう、地域の病院と診療所（クリニック）が連携する仕組みを作っています。

地域の診療所医師の負担を減らし、患者さんがより安心して自宅で過ごせるように、病院との連絡調整を進めています。

また、「医療と介護の専門職同士の情報共有ツール（TSUYACO）」という便利なシステムを使って、病院と診療所が、患者さんの情報を素早く共有し、より良い医療やケアを提供できるようにしています。