介護保険関係の申請・届出様式集

燕市に申請、届出を行う際に利用する申請書をダウンロードすることができます。
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申請書ダウンロード

介護保険関係（担当課：長寿福祉課）
カテゴリーおよび各種申請書名	ダウンロード
要介護・要支援認定新規・更新申請書	介護保険申請書(PDFファイル:123.6KB) 介護保険申請書(Wordファイル:47KB)
要介護・要支援認定新規申請時添付書類	介護認定申請者の状況記入用紙(PDFファイル:48.2KB) 介護認定申請者の状況記入用紙(Wordファイル:35KB)
要介護・要支援認定区分変更申請書	介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDFファイル:123.4KB) 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(Wordファイル:46KB)
要介護・要支援認定認定取消申出書	介護保険要介護・要支援認定取消申出書(PDFファイル:39.6KB) 介護保険要介護・要支援認定取消申出書(Wordファイル:33.5KB)
要介護・要支援認定申請取下申出書	介護保険申請取下申出書(PDFファイル:76.9KB) 介護保険申請取下申出書(Wordファイル:31.5KB)
送付先変更届出（記入例はこちら(PDFファイル:180.8KB)）	介護保険関係書類送付先変更届出書(PDFファイル:135.6KB) 介護保険関係書類送付先変更届出書(Wordファイル:19.9KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDFファイル:129.8KB) 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(Wordファイル:44.5KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出	介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(PDFファイル:302.3KB) 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(Wordファイル:47KB)
情報提供申請書	要介護認定に係る情報提供申請書(PDFファイル:931.5KB) 要介護認定に係る情報提供申請書(Excelファイル:29.8KB)
要介護認定申請進捗状況確認（照会）	要介護認定申請進捗状況確認(Excelファイル:27KB)
介護認定調査票（概況調査）	認定調査票（概況調査）(PDFファイル:98.3KB) 認定調査票（概況調査）(Wordファイル:34.5KB)
被保険者証等再交付申請書	介護保険被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:89.9KB) 介護保険被保険者証等再交付申請書(Wordファイル:37KB)
福祉用具購入費支給申請書償還払い	介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書(PDFファイル:196.1KB) 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書(Wordファイル:55.5KB)
福祉用具購入費支給申請書受領委任払い	介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(PDFファイル:123.7KB) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(Wordファイル:55KB)
指定(介護予防）福祉用具貸与理由書（軽度者の福祉用具貸与）	指定（介護予防）福祉用具貸与理由書(PDFファイル:84.6KB) 指定（介護予防）福祉用具貸与理由書(Wordファイル:23.9KB)
住宅改修事前申請確認依頼書兼確認書（償還払い）	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請確認依頼書兼確認書(PDFファイル:109.3KB) 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請確認依頼書兼確認書(Wordファイル:38KB)
住宅改修事前申請確認依頼書兼確認書（受領委任払い）	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請確認依頼書兼確認書(受領委任払用)(PDFファイル:137.2KB) 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請確認依頼書兼確認書(受領委任払用)(Wordファイル:38KB)
住宅改修住宅改修費支給申請書 (償還払い）	介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書(PDFファイル:196.3KB) 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書(Wordファイル:47.5KB)
住宅改修住宅改修費支給申請書（受領委任払い）	介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書（受領委任払用）(PDFファイル:117.2KB) 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書（受領委任払用）(Wordファイル:45.5KB)
住宅改修住宅改修が必要な理由書	住宅改修が必要な理由書(PDFファイル:75.6KB) 住宅改修が必要な理由書(Excelファイル:55.5KB)
住宅改修住宅所有者の承諾書	住宅改修の承諾書(PDFファイル:21.6KB) 住宅改修の承諾書(Wordファイル:28.5KB)
介護保険負担限度額認定申請書制度について(PDFファイル:229.5KB) 申請書	介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:35.1KB) 介護保険負担限度額認定申請書(Excelファイル:41.2KB)
介護保険負担限度額認定申請書制度について(PDFファイル:229.5KB) 収入等申告書	収入等申告書(PDFファイル:95.5KB) 収入等申告書(Excelファイル:27KB)
介護保険負担限度額認定申請書制度について(PDFファイル:229.5KB) 同意書	同意書(PDFファイル:21.2KB) 同意書(Excelファイル:12.5KB)
介護サービス等苦情・相談処理状況報告書	介護サービス等苦情・相談処理状況報告書(PDFファイル:65.3KB) 介護サービス等苦情・相談処理状況報告書(Excelファイル:44.5KB)
過誤申立書	介護給費介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(PDFファイル:55.5KB) 介護給費介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(Excelファイル:35.5KB)
介護保険に関する質問票（介護保険質問票記載例(PDFファイル:202KB)）	介護保険に関する質問票(PDFファイル:177KB) 介護保険に関する質問票(Wordファイル:53KB)
障害者控除対象者認定申請書（記入例はこちら(PDFファイル:340.8KB)）	障害者控除対象者認定申請書(PDFファイル:303.1KB) 障害者控除対象者認定申請書(Wordファイル:39KB)
厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助中心型サービスを位置づけた居宅サービス計画の届出	厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助中心型サービスを位置づけた居宅サービス計画Wordファイル:18KB)
同居家族がいる場合の生活援助中心型プラン	同居家族がいる場合の生活援助中心型プラン(Excelファイル:20.6KB)
ショートステイの長期利用	ショートステイの長期利用(Excelファイル:20.2KB)

燕市次世代を担うキャリアテン（担当課：長寿福祉課）
カテゴリーおよび各種申請書名	ダウンロード
燕市次世代を担うキャリアテン介護職員等表彰制度メッセージ応募用紙	メッセージ応募用紙(PDFファイル:570.7KB) メッセージ応募用紙(Wordファイル:451.3KB)

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マイクロソフトWord,Excelのデータを開くためには、専用アプリが必要です。ブラウザ上でワード文書の作成・編集ができます。Windowsをインストールした際等のマイクロソフトアカウントが必要となります。

この記事に関するお問い合わせ先: 健康福祉部長寿福祉課介護保険係

〒959-0295
新潟県燕市吉田西太田1934番地

電話番号：0256-77-8177
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