要介護・要支援認定
新規・更新申請書 |
介護保険申請書(PDFファイル:123.6KB)
介護保険申請書(Wordファイル:47KB) |
要介護・要支援認定
新規申請時添付書類 |
介護認定申請者の状況記入用紙(PDFファイル:48.2KB)
介護認定申請者の状況記入用紙(Wordファイル:35KB) |
要介護・要支援認定
区分変更申請書 |
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDFファイル:123.4KB)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(Wordファイル:46KB) |
要介護・要支援認定
認定取消申出書 |
介護保険要介護・要支援認定取消申出書(PDFファイル:39.6KB)
介護保険要介護・要支援認定取消申出書(Wordファイル:33.5KB) |
要介護・要支援認定
申請取下申出書 |
介護保険申請取下申出書(PDFファイル:76.9KB)
介護保険申請取下申出書(Wordファイル:31.5KB) |
| 送付先変更届出（記入例はこちら(PDFファイル:219.3KB)） |
介護保険関係書類送付先変更届出書(PDFファイル:191.7KB)
介護保険関係書類送付先変更届出書(Wordファイル:22.8KB) |
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDFファイル:129.8KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(Wordファイル:44.5KB) |
| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出 |
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(PDFファイル:302.3KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(Wordファイル:47KB) |
|
情報提供申請書
|
要介護認定に係る情報提供申請書(PDFファイル:931.5KB)
要介護認定に係る情報提供申請書(Excelファイル:29.8KB) |
| 要介護認定申請進捗状況確認（照会） |
要介護認定申請進捗状況確認(Excelファイル:42.2KB) |
| 介護認定調査票（概況調査） |
認定調査票（概況調査）(PDFファイル:98.3KB)
認定調査票（概況調査）(Wordファイル:34.5KB) |
| 被保険者証等再交付申請書 |
介護保険被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:89.9KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書(Wordファイル:37KB) |
福祉用具購入費支給申請書
償還払い |
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書(PDFファイル:196.1KB)
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書(Wordファイル:55.5KB) |
福祉用具購入費支給申請書
受領委任払い |
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(PDFファイル:123.7KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(Wordファイル:55KB) |
指定(介護予防）福祉用具貸与理由書
（軽度者の福祉用具貸与） |
指定（介護予防）福祉用具貸与理由書(PDFファイル:84.6KB)
指定（介護予防）福祉用具貸与理由書(Wordファイル:23.9KB) |
住宅改修
事前申請確認依頼書兼確認書
（償還払い） |
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請確認依頼書兼確認書(PDFファイル:109.3KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請確認依頼書兼確認書(Wordファイル:38KB) |
住宅改修
事前申請確認依頼書兼確認書
（受領委任払い） |
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請確認依頼書兼確認書(受領委任払用)(PDFファイル:137.2KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請確認依頼書兼確認書(受領委任払用)(Wordファイル:38KB) |
住宅改修
住宅改修費支給申請書
(償還払い） |
介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書(PDFファイル:196.3KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書(Wordファイル:47.5KB) |
住宅改修
住宅改修費支給申請書
（受領委任払い） |
介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書（受領委任払用）(PDFファイル:117.2KB)
介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書（受領委任払用）(Wordファイル:45.5KB) |
住宅改修
住宅改修が必要な理由書 |
住宅改修が必要な理由書(PDFファイル:75.6KB)
住宅改修が必要な理由書(Excelファイル:55.5KB) |
住宅改修
住宅所有者の承諾書 |
住宅改修の承諾書(PDFファイル:21.6KB)
住宅改修の承諾書(Wordファイル:28.5KB) |
介護保険負担限度額認定申請書
制度について(PDFファイル:229.5KB)
申請書 |
介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:35.1KB)
介護保険負担限度額認定申請書(Excelファイル:41.2KB) |
介護保険負担限度額認定申請書
制度について(PDFファイル:229.5KB)
収入等申告書 |
収入等申告書(PDFファイル:95.5KB)
収入等申告書(Excelファイル:27KB) |
介護保険負担限度額認定申請書
制度について(PDFファイル:229.5KB)
同意書 |
同意書(PDFファイル:21.2KB)
同意書(Excelファイル:12.5KB) |
| 介護サービス等苦情・相談処理状況報告書 |
介護サービス等苦情・相談処理状況報告書(PDFファイル:113.6KB)
介護サービス等苦情・相談処理状況報告書(Excelファイル:24KB) |
| 過誤申立書 |
介護給費介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(PDFファイル:55.5KB)
介護給費介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(Excelファイル:35.5KB) |
| 介護保険に関する質問票（介護保険質問票記載例(PDFファイル:202KB)） |
介護保険に関する質問票(PDFファイル:177KB)
介護保険に関する質問票(Wordファイル:53KB) |
| 障害者控除対象者認定申請書（記入例はこちら(PDFファイル:340.8KB)） |
障害者控除対象者認定申請書(PDFファイル:303.1KB)
障害者控除対象者認定申請書(Wordファイル:39KB) |
| 厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助中心型サービスを位置づけた居宅サービス計画の届出 |
厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助中心型サービスを位置づけた居宅サービス計画Wordファイル:18KB) |
| 同居家族がいる場合の生活援助中心型プラン |
同居家族がいる場合の生活援助中心型プラン(Excelファイル:20.6KB) |
| ショートステイの長期利用 |
ショートステイの長期利用(Excelファイル:20.2KB) |
更新日：2025年04月04日