医療費助成関係の申請・届出様式集

燕市に申請、届出を行う際に利用する申請書をダウンロードすることができます。
申請書名をクリックすると、説明ページをご覧いただけます。
PDF・Word・Excelのアイコンをクリックすると、様式をダウンロードすることができます。
マイクロソフト社のワードやエクセルがインストールされていない場合は、閲覧・印刷が可能な便利ツールを入手してください。

妊産婦医療費助成（担当課：保険年金課）

様式名	PDF	Word
妊産婦医療費受給資格登録申請書	妊産婦医療費受給資格登録申請書(PDFファイル:107.1KB)	妊産婦医療費受給資格登録申請書(Wordファイル:22.2KB)
妊産婦医療費受給者証再交付申請書	妊産婦医療費受給者証再交付申請書(PDFファイル:79KB)	妊産婦医療費受給者証再交付申請書(Wordファイル:15.2KB)
妊産婦医療費受給資格内容等変更届	妊産婦医療費受給資格内容等変更届(PDFファイル:106.3KB)	妊産婦医療費受給資格内容等変更届(Wordファイル:18.1KB)
妊産婦医療費助成申請書	妊産婦医療費助成申請書(PDFファイル:132.4KB)	妊産婦医療費助成申請書(Wordファイル:22.1KB)

子ども医療費助成（担当課：保険年金課）

様式名	PDF	Word
子ども医療費受給者証交付申請書	子ども医療受給者証交付申請書(PDFファイル:105.3KB)	子ども医療受給者証交付申請書(Wordファイル:48KB)
子ども医療費受給者証再交付申請書	子ども医療費受給者証再交付申請書(PDFファイル:61.8KB)	子ども医療費受給者証再交付申請書(Wordファイル:36KB)
子ども医療費受給資格内容等変更届	子ども医療費受給資格内容等変更届(PDFファイル:90.3KB)	子ども医療費受給資格内容等変更届(Wordファイル:24.3KB)
子ども医療費助成申請書	子ども医療費助成申請書(PDFファイル:150.3KB)	子ども医療費助成申請書(Wordファイル:60.5KB)
県単医療費助成申請書（柔道整復施術用）	県単医療費助成申請書（柔道整復施術用）(PDFファイル:47.3KB)	県単医療費助成申請書（柔道整復施術用）(Wordファイル:31.3KB)
県単医療費助成申請書（はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧）	県単医療費助成申請書（はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧）(PDFファイル:80.4KB)	県単医療費助成申請書（はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧）(Wordファイル:49KB)

ひとり親家庭等医療費助成（担当課：保険年金課）

受給者証新規交付申請書関係（担当課：保険年金課）

様式	PDF	word
ひとり親家庭等医療費受給者証交付（更新）申請書	ひとり親家庭等医療費受給者証交付（更新）申請書(PDFファイル:303.1KB)	ひとり親家庭等医療費受給者証交付（更新）申請書(Wordファイル:37.5KB)
ひとり親家庭等認定調書（添付書類）	ひとり親家庭等認定調書(PDFファイル:234.1KB)	ひとり親家庭等認定調書(Wordファイル:82KB)
養育費等に関する申告書	養育費等に関する申告書(PDFファイル:88.5KB)	養育費等に関する申告書(Wordファイル:24KB)

受給資格変更・喪失・証再発行（担当課：保険年金課）

様式	PDF	word
ひとり親家庭等医療費受給者変更届	ひとり親家庭等医療費受給者変更届(PDFファイル:77.3KB)	ひとり親家庭等医療費受給者変更届(Wordファイル:17.1KB)
ひとり親家庭等受給資格喪失届	ひとり親家庭等受給資格喪失届(PDFファイル:60.7KB)	ひとり親家庭等受給資格喪失届(Wordファイル:16.5KB)
ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書	ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書(PDFファイル:58.9KB)	ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書(Wordファイル:17KB)
ひとり親家庭等第三者行為による被害届	ひとり親家庭等第三者行為による被害届(PDFファイル:75.1KB)	ひとり親家庭等第三者行為による被害届(Wordファイル:23KB)

医療費助成申請書（担当課：保険年金課）

様式	PDF	word
ひとり親家庭等医療費助成申請書	ひとり親家庭等医療費助成申請書(PDFファイル:191.5KB)	ひとり親家庭等医療費助成申請書(Wordファイル:47.5KB)
県単医療費助成申請書（はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧）	県単医療費助成申請書（はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧）(PDFファイル:80.4KB)	県単医療費助成申請書（はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧）(Wordファイル:49KB)
県親医療費助成申請書（入院時生活療養費用）	県親医療費助成申請書（入院時生活療養費用）(PDFファイル:159.2KB)	県親医療費助成申請書（入院時生活療養費用）(Wordファイル:40KB)
県単医療費助成申請書（柔道整復施術用）	県単医療費助成申請書（柔道整復施術用）(PDFファイル:47.3KB)	県単医療費助成申請書（柔道整復施術用）(Wordファイル:31.3KB)

 

重度心身障害者医療費助成(県障)（担当課：保険年金課）

受給者証新規交付申請書関係（担当課：保険年金課）

様式	PDF	word・Excel
重度心身障害者医療費受給資格認定兼受給者証交付申請書	重度心身障害者医療費受給資格認定兼受給者証交付申請書(PDFファイル:97.5KB)	重度心身障害者医療費受給資格認定兼受給者証交付申請書(Wordファイル:17.8KB)
重度心身障害者医療費現況届	重度心身障害者医療費現況届（PDF/41KB）	重度心身障害者医療費現況届（word/17KB）
同意書	同意書(PDFファイル:92KB)	同意書(Wordファイル:32KB)
委任状（国民健康保険加入用）	委任状（国民健康保険加入用）(PDFファイル:93.2KB)	委任状（国民健康保険加入用）(Wordファイル:18.2KB)
委任状（後期高齢者医療保険加入用）	委任状（後期高齢者医療保険加入用)(PDFファイル:95.7KB)	委任状（後期高齢者医療保険加入用)(Wordファイル:18.2KB)
送付先変更届出書	送付先変更届出書（PDF/24KB）	送付先変更届出書（Excel/33KB）

受給資格変更・喪失・証再発行（担当課：保険年金課）

様式	PDF	word
重度心身障害者医療費受給資格者変更届	重度心身障害者医療費受給資格者変更届(PDFファイル:78KB)	重度心身障害者医療費受給資格者変更届(Wordファイル:17.6KB)
受給者資格喪失届	受給者資格喪失届（PDF/61.4KB）	受給者資格喪失届（RTFファイル/55.6KB）
受給者証再交付申請書	受給者証再交付申請書（PDF/54.8KB）	受給者証再交付申請書（RTFファイル/58.6KB）

医療費助成申請書（担当課：保険年金課）

様式	PDF	word
県障医療費助成申請書	県障医療費助成申請書（PDF/137.7KB）	県障医療費助成申請書（RTFファイル/140.5KB）
県単医療費助成申請書（はり・きゅう・あん摩マッサージ指圧）	県障医療費助成申請書（PDF/109.3KB）	県障医療費助成申請書（RTFファイル/150.2KB）
県障医療費助成申請書（入院時生活療養費用）	県障医療費助成申請書（入院時生活療養費用）（PDF/135.3KB）	県障医療費助成申請書（入院時生活療養費用）（RTFファイル/126KB）
県単医療費助成申請書（柔道整復施術用）	県単医療費助成申請書（柔道整復施術用）（PDF/127.8KB）	県単医療費助成申請書（柔道整復施術用）（RTFファイル/162.7KB）

未熟児養育医療給付制度（担当課：保険年金課）

様式	PDF	word
養育医療給付申請書	養育医療給付申請書(PDFファイル:90.4KB)	養育医療給付申請書(RTFファイル:96.4KB)
世帯調書	世帯調書（PDF/41KB）	世帯調書（word/49KB）
同意書	同意書（PDF/63KB）	同意書（word/37KB）
委任状	委任状（PDF/55KB）	委任状（word/30KB）

マイクロソフトWord,Excelのデータを開くためには、専用アプリが必要です。ブラウザ上でワード文書の作成・編集ができます。Windowsをインストールした際等のマイクロソフトアカウントが必要となります。

• ワードオンライン
• エクセルオンライン
• パワーポイントオンライン