高齢福祉関係の申請・届出様式集

更新日:2021年03月01日

燕市に申請、届出を行う際に利用する申請書をダウンロードすることができます。
申請書名をクリックすると、説明ページをご覧いただけます。
PDF・Word・Excelのアイコンをクリックすると、様式をダウンロードすることができます。
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申請書ダウンロード

高齢福祉関係(担当課:長寿福祉課)

カテゴリーおよび各種申請書名 ダウンロード
配食サービス事業
利用申込書
リンク先の見出し「配食サービス事業」をご覧ください。
在宅老人配食サービス事業利用申込書(PDFファイル:147.9KB)
在宅老人配食サービス事業利用申込書(Wordファイル:74.5KB)
配食サービス事業
異動届出書
リンク先の見出し「配食サービス事業」をご覧ください。
在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(PDFファイル:117.5KB)
在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(Wordファイル:51KB)
緊急通報体制等整備事業
設置申請書
リンク先の見出し「緊急通報システム設置事業」をご覧ください。
緊急通報システム設置申請書(PDFファイル:116.8KB)
緊急通報システム設置申請書(Wordファイル:45KB)
緊急通報体制等整備事業
異動届出書
リンク先の見出し「緊急通報システム設置事業」をご覧ください。
在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(PDFファイル:131.7KB)
在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(Wordファイル:47KB)
高齢者徘徊探知システム貸与事業
貸与申請書
リンク先の見出し「徘徊高齢者家族支援サービス」をご覧ください。
徘徊探知システム貸与申請書(PDFファイル:76.7KB)
徘徊探知システム貸与申請書(Excelファイル:37.5KB)
高齢者徘徊探知システム貸与事業
異動届出書
リンク先の見出し「徘徊高齢者家族支援サービス」をご覧ください。
徘徊探知システム貸与異動届出書(PDFファイル:79.7KB)
徘徊探知システム貸与異動届出書(Wordファイル:30.5KB)
老人日常生活用具給付事業
利用申請書
リンク先の見出し「老人日常生活用具給付事業」をご覧ください。
日常生活用具給付事業利用申請書(PDFファイル:60.1KB)
日常生活用具給付事業利用申請書(Wordファイル:39.5KB)
老人日常生活用具給付事業
調査書
リンク先の見出し「老人日常生活用具給付事業」をご覧ください。
調査書(PDFファイル:69.9KB)
調査書(Wordファイル:44KB)
在宅介護手当支給事業
支給申請書
リンク先の見出し「在宅介護手当支給事業」をご覧ください。
在宅介護手当支給申請書(PDFファイル:93.1KB)
在宅介護手当支給申請書(Wordファイル:40KB)
在宅介護手当支給事業
受給資格消滅届出書
リンク先の見出し「在宅介護手当支給事業」をご覧ください。
在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(PDFファイル:102.3KB)
在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(Wordファイル:39.5KB)
在宅介護手当支給事業
受給資格変更届出書
リンク先の見出し「在宅介護手当支給事業」をご覧ください。
在宅福祉サービス受給資格変更届出書(PDFファイル:98.3KB)
在宅福祉サービス受給資格変更届出書(Wordファイル:39KB)
在宅介護手当支給事業
支給情報報告書
リンク先の見出し「在宅介護手当支給事業」をご覧ください。
介護手当支給情報報告書(PDFファイル:76.2KB)
介護手当支給情報報告書(Wordファイル:52.5KB)
在宅介護保険サービス利用者負担軽減事業
認定申請書
リンク先の見出し「在宅介護保険サービス利用者負担軽減事業」をご覧ください。
在宅介護保険サービス利用者負担軽減認定申請書(PDFファイル:86.8KB)
在宅介護保険サービス利用者負担軽減認定申請書(Wordファイル:36.5KB)
在宅介護保険サービス利用者負担軽減事業
収入等申告書
リンク先の見出し「在宅介護保険サービス利用者負担軽減事業」をご覧ください。
収入等申告書(PDFファイル:77.4KB)
収入等申告書(Wordファイル:38KB)
在宅介護保険サービス利用者負担軽減事業
変更(消滅)届出書
リンク先の見出し「在宅介護保険サービス利用者負担軽減事業」をご覧ください。
在宅介護保険サービス利用者負担軽減認定変更(消滅)届出書(PDFファイル:91KB)
在宅介護保険サービス利用者負担軽減認定変更(消滅)届出書(Wordファイル:37KB)
福祉タクシー介護料金助成申請書
リンク先の見出し「福祉タクシー介護料金助成事業」をご覧ください。
福祉タクシー介護料金助成申請書(PDFファイル:75.6KB)
福祉タクシー介護料金助成申請書(Wordファイル:42KB)
寝具乾燥サービス事業
助成申請書
リンク先の見出し「寝具乾燥サービス事業」をご覧ください。
寝たきり老人等寝具乾燥費助成申請書(PDFファイル:64.2KB)
寝たきり老人等寝具乾燥費助成申請書(Wordファイル:34.5KB)
寝具乾燥サービス事業
受給資格消滅届
リンク先の見出し「寝具乾燥サービス事業」をご覧ください。
寝たきり老人等寝具乾燥費受給資格消滅届(PDFファイル:44.5KB)
寝具乾燥サービス事業
事業報告書
リンク先の見出し「寝具乾燥サービス事業」をご覧ください。
燕市寝たきり老人等寝具乾燥サービス事業報告書(PDFファイル:43.8KB)
燕市寝たきり老人等寝具乾燥サービス事業報告書(Excelファイル:31.5KB)
紙おむつ支給事業
支給申請書
リンク先の見出し「紙おむつ支給事業」をご覧ください。
寝たきり老人等紙おむつ支給申請書(PDFファイル:108.6KB)
寝たきり老人等紙おむつ支給申請書(Wordファイル:42KB)
紙おむつ支給事業
支給廃止届
リンク先の見出し「紙おむつ支給事業」をご覧ください。
紙おむつ支給廃止届(PDFファイル:50KB)
紙おむつ支給廃止届(Wordファイル:30KB)
紙おむつ支給事業
取扱店登録申請書
リンク先の見出し「紙おむつ支給事業」をご覧ください。
紙おむつ支給券取扱店登録(変更)申請書(PDFファイル:66.9KB)
紙おむつ支給券取扱店登録(変更)申請書(Wordファイル:37KB)
訪問理美容サービス助成事業
利用申請書
リンク先の見出し「訪問理美容サービス助成事業」をご覧ください。
在宅寝たきり老人等訪問理美容サービス助成事業利用申請書(PDFファイル:84.1KB)
在宅寝たきり老人等訪問理美容サービス助成事業利用申請書(Wordファイル:19.7KB)
訪問理美容サービス助成事業
取扱店指定(変更)申請書
リンク先の見出し「訪問理美容サービス助成事業」をご覧ください。
訪問理美容サービス助成事業取扱店指定(変更)申請書(PDFファイル:85.7KB)
訪問理美容サービス助成事業取扱店指定(変更)申請書(Wordファイル:21.4KB)
生活支援短期入所事業申請書
リンク先の見出し「生活支援短期入所事業」をご覧ください。
生活支援短期入所事業(変更)申請書(PDFファイル:59KB)
生活支援短期入所事業(変更)申請書(Wordファイル:37KB)
添付書類
アセスメント様式
アセスメント様式(PDFファイル:64.1KB)
アセスメント様式(Excelファイル:29.5KB)

高齢福祉関係(担当課:長寿福祉課)

カテゴリーおよび各種申請書名 ダウンロード
高齢者、障がい者向け 住宅整備補助事業
補助申請書
高齢者・障害者向け住宅整備補助申請書(PDFファイル:61.5KB)
高齢者・障害者向け住宅整備補助申請書(Wordファイル:38.5KB)
高齢者、障がい者向け 住宅整備補助事業
工事完了届
高齢者・障害者向け住宅改修工事完了届(PDFファイル:36.8KB)
高齢者・障害者向け住宅改修工事完了届(Wordファイル:29KB)
高齢者、障がい者向け 住宅整備補助事業
請求書
補助金交付請求書(PDFファイル:42.4KB)
補助金交付請求書(Excelファイル:30KB)
成年後見制度
利用支援事業
助成申請書
成年後見制度利用支援事業助成申請書(PDFファイル:88.8KB)
成年後見制度利用支援事業助成申請書(Wordファイル:35KB)
成年後見制度
利用支援事業
助成金請求書
成年後見制度利用支援事業助成金請求書(PDFファイル:40KB)
成年後見制度利用支援事業助成金請求書(Wordファイル:32.5KB)
総合事業関係
基本チェックリスト
基本チェックリスト(PDFファイル:69.9KB)
基本チェックリスト(Excelファイル:78KB)
総合事業関係
介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届
介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDFファイル:46.7KB)
介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(Wordファイル:79KB)
総合事業および介護保険関係
スクリーニングシート
総合事業・要支援要介護認定スクリーニングシート(PDFファイル:226.8KB)
総合事業・要支援要介護認定スクリーニングシート(Excelファイル:92.5KB)
 

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この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 長寿福祉課

〒959-0295
新潟県燕市吉田西太田1934番地

電話番号:0256-77-8175

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