高齢福祉関係の申請・届出様式集

燕市に申請、届出を行う際に利用する申請書をダウンロードすることができます。
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申請書ダウンロード

高齢福祉関係（担当課：長寿福祉課）
カテゴリーおよび各種申請書名	ダウンロード
配食サービス事業利用申込書リンク先の見出し「配食サービス事業」をご覧ください。	在宅老人配食サービス事業利用申込書(PDFファイル:150.5KB) 在宅老人配食サービス事業利用申込書(Wordファイル:21.6KB)
配食サービス事業異動届出書リンク先の見出し「配食サービス事業」をご覧ください。	在宅老人配食サービス事業異動届出書(PDFファイル:86.3KB) 在宅老人配食サービス事業異動届出書(Wordファイル:19.7KB)
配食サービス事業受給資格消滅届出書リンク先の見出し「配食サービス事業」をご覧ください。	在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(PDFファイル:90.9KB) 在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(Wordファイル:38.5KB)
緊急通報システム設置事業設置申請書リンク先の見出し「緊急通報システム設置事業」をご覧ください。	緊急通報システム設置申請書(PDFファイル:222KB) 緊急通報システム設置申請書(Wordファイル:73KB)
緊急通報システム設置事業異動届出書リンク先の見出し「緊急通報システム設置事業」をご覧ください。	緊急通報システム設置事業異動届出書(PDFファイル:93.2KB) 緊急通報システム設置事業異動届出書(Wordファイル:37.5KB)
緊急通報システム設置事業受給資格消滅届出書リンク先の見出し「緊急通報システム設置事業」をご覧ください。	在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(PDFファイル:90.9KB) 在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(Wordファイル:38.5KB)
高齢者徘徊探知システム貸与事業貸与申請書リンク先見出し「徘徊高齢者家族支援サービス」をご覧ください。	徘徊探知システム貸与事業申請書(PDFファイル:81.6KB) 徘徊探知システム貸与事業申請書(Excelファイル:37KB)
高齢者徘徊探知システム貸与事業異動届出書リンク先の見出し「徘徊高齢者家族支援サービス」をご覧ください。	徘徊探知システム貸与異動届出書(PDFファイル:79.7KB) 徘徊探知システム貸与異動届出書(Wordファイル:30.5KB)
老人日常生活用具給付事業利用申請書リンク先の見出し「老人日常生活用具給付事業」をご覧ください。	日常生活用具給付事業利用申請書(PDFファイル:60.1KB) 日常生活用具給付事業利用申請書(Wordファイル:39.5KB)
老人日常生活用具給付事業調査書リンク先の見出し「老人日常生活用具給付事業」をご覧ください。	調査書(PDFファイル:69.9KB) 調査書(Wordファイル:44KB)
在宅介護手当支給事業支給申請書リンク先の見出し「在宅介護手当支給事業」をご覧ください。	在宅介護手当支給申請書(PDFファイル:93.1KB) 在宅介護手当支給申請書(Wordファイル:40KB)
在宅介護手当支給事業受給資格変更届出書リンク先の見出し「在宅介護手当支給事業」をご覧ください。	在宅福祉サービス受給資格変更届出書(PDFファイル:98.3KB) 在宅福祉サービス受給資格変更届出書(Wordファイル:39KB)
在宅介護手当支給事業受給資格消滅届出書リンク先の見出し「在宅介護手当支給事業」をご覧ください。	在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(PDFファイル:90.9KB) 在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(Wordファイル:38.5KB)
在宅介護手当支給事業支給情報報告書リンク先の見出し「在宅介護手当支給事業」をご覧ください。	介護手当支給情報報告書(PDFファイル:76.2KB) 介護手当支給情報報告書(Wordファイル:52.5KB)
在宅介護保険サービス利用者負担軽減事業認定申請書リンク先の見出し「在宅介護保険サービス利用者負担軽減事業」をご覧ください。	在宅介護保険サービス利用者負担軽減認定申請書(PDFファイル:86.8KB) 在宅介護保険サービス利用者負担軽減認定申請書(Wordファイル:36.5KB)
在宅介護保険サービス利用者負担軽減事業収入等申告書リンク先の見出し「在宅介護保険サービス利用者負担軽減事業」をご覧ください。	収入等申告書(PDFファイル:77.4KB) 収入等申告書(Wordファイル:38KB)
在宅介護保険サービス利用者負担軽減事業変更（消滅）届出書リンク先の見出し「在宅介護保険サービス利用者負担軽減事業」をご覧ください。	在宅介護保険サービス利用者負担軽減認定変更（消滅）届出書(PDFファイル:91KB) 在宅介護保険サービス利用者負担軽減認定変更（消滅）届出書(Wordファイル:37KB)
福祉タクシー介護料金助成事業助成申請書リンク先の見出し「福祉タクシー介護料金助成事業」をご覧ください。	福祉タクシー介護料金助成申請書(PDFファイル:75.6KB) 福祉タクシー介護料金助成申請書(Wordファイル:42KB)
寝具乾燥サービス事業助成申請書リンク先の見出し「寝具乾燥サービス事業」をご覧ください。	寝たきり老人等寝具乾燥費助成申請書(PDFファイル:64.2KB) 寝たきり老人等寝具乾燥費助成申請書(Wordファイル:34.5KB)
寝具乾燥サービス事業受給資格消滅届出書リンク先の見出し「寝具乾燥サービス事業」をご覧ください。	在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(PDFファイル:90.9KB) 在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(Wordファイル:38.5KB)
寝具乾燥サービス事業事業報告書リンク先の見出し「寝具乾燥サービス事業」をご覧ください。	燕市寝たきり老人等寝具乾燥サービス事業報告書(PDFファイル:43.8KB) 燕市寝たきり老人等寝具乾燥サービス事業報告書(Excelファイル:31.5KB)
紙おむつ支給事業支給申請書リンク先の見出し「紙おむつ支給事業」をご覧ください。	寝たきり老人等紙おむつ支給申請書(PDFファイル:154.7KB) 寝たきり老人等紙おむつ支給申請書(Wordファイル:42KB)
紙おむつ支給事業受給資格消滅届出書リンク先の見出し「紙おむつ支給事業」をご覧ください。	在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(PDFファイル:90.9KB) 在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(Wordファイル:38.5KB)
紙おむつ支給事業取扱店登録申請書リンク先の見出し「紙おむつ支給事業」をご覧ください。	紙おむつ支給券取扱店登録(変更)申請書(PDFファイル:66.9KB) 紙おむつ支給券取扱店登録(変更)申請書(Wordファイル:37KB)
訪問理美容サービス助成事業利用申請書リンク先の見出し「訪問理美容サービス助成事業」をご覧ください。	在宅寝たきり老人等訪問理美容サービス助成事業利用申請書(PDFファイル:84.1KB) 在宅寝たきり老人等訪問理美容サービス助成事業利用申請書(Wordファイル:19.7KB)
訪問理美容サービス助成事業受給資格消滅届出書リンク先の見出し「訪問理美容サービス助成事業」をご覧ください。	在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(PDFファイル:90.9KB) 在宅福祉サービス受給資格消滅届出書(Wordファイル:38.5KB)
訪問理美容サービス助成事業取扱店指定（変更）申請書リンク先の見出し「訪問理美容サービス助成事業」をご覧ください。	訪問理美容サービス助成事業取扱店指定(変更)申請書(PDFファイル:85.7KB) 訪問理美容サービス助成事業取扱店指定(変更)申請書(Wordファイル:21.4KB)
生活支援短期入所事業利用（変更）申請書リンク先の見出し「生活支援短期入所事業」をご覧ください。	生活支援短期入所事業（変更）申請書(PDFファイル:59KB) 生活支援短期入所事業（変更）申請書(Wordファイル:37KB)
生活支援短期入所事業利用状況表リンク先の見出し「生活支援短期入所事業」をご覧ください。	生活支援短期入所事業利用状況表(PDFファイル:55KB) 生活支援短期入所事業利用状況表(Wordファイル:36KB)
軽・中等度難聴者補聴器購入費助成事業助成申請書リンク先の見出し「軽・中等度難聴者補聴器購入費助成事業」をご覧ください。	軽・中等度難聴者補聴器購入費助成事業申請書(PDFファイル:78KB) 軽・中等度難聴者補聴器購入費助成事業申請書(Wordファイル:15.5KB)
軽・中等度難聴者補聴器購入費助成事業医師意見書	軽・中等度難聴者補聴器購入費助成医師意見書(PDFファイル:82.6KB) 軽・中等度難聴者補聴器購入費助成医師意見書(Wordファイル:15.3KB)
添付書類アセスメント様式	アセスメント様式(PDFファイル:64.1KB) アセスメント様式(Excelファイル:29.5KB)
高齢者福祉サービス送付先変更	高齢者福祉サービス関係書類送付先変更届出書(PDFファイル:122.2KB) 高齢者福祉サービス関係書類送付先変更届出書(Wordファイル:26.4KB)

高齢福祉関係（担当課：長寿福祉課）
カテゴリーおよび各種申請書名	ダウンロード
高齢者、障がい者向け住宅整備補助事業補助申請書	高齢者・障害者向け住宅整備補助申請書(PDFファイル:61.5KB) 高齢者・障害者向け住宅整備補助申請書(Wordファイル:38.5KB)
高齢者、障がい者向け住宅整備補助事業工事完了届	高齢者・障害者向け住宅改修工事完了届(PDFファイル:36.8KB) 高齢者・障害者向け住宅改修工事完了届(Wordファイル:29KB)
高齢者、障がい者向け住宅整備補助事業請求書	補助金交付請求書(PDFファイル:42.4KB) 補助金交付請求書(Excelファイル:30KB)
成年後見制度利用支援事業助成申請書	成年後見制度利用支援事業助成申請書(PDFファイル:88.8KB) 成年後見制度利用支援事業助成申請書(Wordファイル:35KB)
成年後見制度利用支援事業助成金請求書	成年後見制度利用支援事業助成金請求書(PDFファイル:40KB) 成年後見制度利用支援事業助成金請求書(Wordファイル:32.5KB)
総合事業関係基本チェックリスト	基本チェックリスト(PDFファイル:69.9KB) 基本チェックリスト(Excelファイル:78KB)
総合事業関係介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届	介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(PDFファイル:46.7KB) 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(Wordファイル:79KB)
総合事業および介護保険関係スクリーニングシート	総合事業・要支援要介護認定スクリーニングシート(PDFファイル:226.8KB) 総合事業・要支援要介護認定スクリーニングシート(Excelファイル:92.5KB)

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この記事に関するお問い合わせ先: 健康福祉部長寿福祉課

〒959-0295
新潟県燕市吉田西太田1934番地

電話番号：0256-77-8175
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